Конец нутрициологии в России?

13-14 ноября 2023 года прошел XVIII-й Конгресс «Нутрициология и диетология для здоровьесбережения населения России». За два дня Конгресса был рассмотрен ряд важных и актуальных тем. Но наибольшее внимание нутрициологов нашей страны привлекло обсуждение вопроса, степень важности которого в последнее время приобрела очень высокое значение. Это вопрос о введении профессионального стандарта врача-нутрициолога, опубликованного для обсуждения на сайте Министерства труда.

Почему вопрос так важен, наверное, нет смысла подробно объяснять. Цифры говорят сами за себя. Непосредственно на Конгрессе упоминались 150 тысяч нутрициологов, ясности по легитимности действий которых пока что нет.

При этом обучением этих специалистов занимается множество школ.

И это говорит как о колоссальном спросе на данного рода услуги, так и о том, что с культурой потребления пищи и продуктовой грамотностью у жителей нашей страны далеко не все так хорошо, как хотелось бы. Зато всё отлично с желанием быть здоровыми и хорошо выглядеть.

И не удивительно, что, по оценкам Global Wellness Institute — международной организации, занимающейся проблемами благополучия и качества жизни людей во всем мире, объем wellness-рынка России на 2022 год составлял почти 71,5 млрд долларов. Это 13-я wellness-экономика в мире.

Возвращаясь к количеству специалистов, возникает резонный вопрос. А все ли эти, упомянутые ранее, тысячи нутрициологов действуют как единое целое? Все ли работают в рамках своих компетенций? И, самое главное, все ли придерживаются старейшего принципа медицинской этики «primum non nocere»? (лат. дословно: «прежде всего — не навреди»)

К сожалению, нет. Лишь небольшой процент из них являются настоящими профессионалами, хотя небольшой процент от 150 тысяч – это немалая группа людей. Но их становится невероятно трудно найти среди общей массы некомпетентных и недобросовестных специалистов.

Так, например, из 45 известных автору и его коллегам школ по обучению основам рационального питания только 4 школы в основу своей деятельности поставили доказательную нутрициологию, которая опирается на медицинскую этику, научные исследования, одобренные ВОЗ нормы, приемы и практики. Среди остальных есть ряд школ, выпускники которых, например, ставят в приоритет назначение клиентам различных БАД, нередко читают и интерпретируют медицинские анализы клиента (чему студенты в медицинских ВУЗах обучаются годами) и так далее. Некоторые школы изрядную долю образовательных часов, заявленных в дипломе по специальности «нутрициолог», посвящают развитию аккаунта в соцсетях и маркетинговым приемам продажи услуг своих будущих выпускников, и при чем тут нутрициология как наука – не очень понятно. Но понятно другое – в области работы с питанием населения достаточно часто можно встретить некачественное предоставление услуг, что, в целом, дискредитирует образ нутрициолога как представителя серьезной и очень нужной отрасли научного знания.

Поэтому, когда на Конгрессе была упомянуто введение профстандарта нутрициолога, появилась надежда на то, что будет предложено решение, которое позволит оставить на рынке только тех специалистов, чья работа в качестве нутрициолога является истинно помогающей, а не наносящей вред здоровью клиентов. Но предложенное решение до сих пор продолжает носить весьма дискуссионный характер.
Самый спорный аспект профстандарта

В своем выступлении исполнительный директор РОСДНП (Российская организация диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии) Гуреев Сергей Александрович дал понять следующее – профстандарт нутрициолога обязательно должен включать в себя требование о наличии базового медицинского образования. И, в свете сложившейся ситуации, это выглядит пусть и радикальным, но совершенно логичным, максимально правильным и оптимальным решением сложившейся проблемы. Ведь мера ответственности при этом вырастет очень сильно, и нутрициологи станут более внимательно давать свои рекомендации.

Была озвучена проблема, что неопытный нутрициолог может не увидеть многие проблемы со здоровьем у человека, особенно если он это скрывает. Но такая ситуация бывает и с молодыми докторами, как говорят сами врачи. Поэтому специалисты в области нутрициологии часто просят клиентов предоставить справку о состоянии здоровья от врача. Это и отличает настоящего эксперта, который заботится о здоровье клиентов, от псевдоспециалистов.

Получается, что все участники первых двух примеров, казалось бы, в одинаковой по сути ситуации. Однако, стоить отметить, что диагностические навыки и возможности у врача всё же выше.

Возвращаясь к рассматриваемому профстандарту, можно заметить, что всё далеко не так однозначно при данном способе решения проблемы. Первое, что приходит на ум относительно нутрициологии как науки и медицины в целом – это различие в определениях нутрициологии и диетологии.

Ведь в отличие от диетологии, нутрициология не занимается изучением и подбором питания для сохранения здоровья при различных патологиях, а также отличается комплексным подходом к изучению проблемы питания. Именно поэтому диетолог – это человек с медицинским образованием, а нутрициолог – это человек, прошедший профессиональную переподготовку. Диетолог работает с пациентами, а нутрициолог – с клиентами. Вместе с тем, ряд рекомендаций нутрициолог может дать и пациенту диетолога, но, разумеется, в рамках своих компетенций и строго придерживаясь указаний диетолога.

Также не до конца понятно: в чем именно проявится истинная польза от принятия такого профстандарта; как и куда будут обращаться впоследствии конечные потребители услуг нутрициолога и обучающих организаций; будет ли это выгодно самим потребителям или кому-то еще; не приведет ли это к потере хороших специалистов, которые много лет работают, но будут вынуждены приостановить деятельность на годы дополнительного обучения или просто уйдут в другие сферы – все эти вопросы пока что остаются открытыми.
Вопросы по введению профстандарта, рассмотренные на Конгрессе

В данном разделе представлен краткий обзор по пунктам в соответствии с теми вопросами, которые прозвучали из зала, ответами, которые на них дали представители президиума Конгресса, и размышлениями автора над каждым из этих пунктов.

Что делать 150 тысячам специалистов, которые на данный момент уже практикуют?

Ответ спикера: Сергей Александрович Гуреев отвечает просто: «Пусть учатся на коучей, на кого угодно… Либо они пройдут образовательную программу, получат среднее медицинское образование и тогда они смогут работать с пациентами».

Комментарий автора: Это звучит действительно разумно, ведь многим нутрициологам действительно не стоит продолжать пользоваться теми методами, которыми они оперируют сейчас. Но ключевое слово здесь – пациент.

Как было отмечено выше, с пациентами работает лечащий врач. В вопросах питания – это врач-диетолог. Конечно, можно вспомнить сакральное выражение врача любой специальности – «Нет здоровых людей, есть недообследованные». И если подходить с такой позиции, то клиент нутрициолога – заведомо пациент. Однако, тогда в эту категорию попадают, например, клиенты психологов и фитнес-тренеров. Понятно, что и в данных профессиональных сферах в России требуется навести определенный порядок. Но если проводить параллель между рассматриваемым вопросом и этими сферами, то в фитнес-клубах должны работать инструкторы по ЛФК, а психологией вообще может заниматься только врач-психиатр, так как среднего образования по психиатрии нет. Но ведь есть же высшее физкультурное и психологическое образование – с какой категорией людей они работают?

По факту, с той же самой, с которой работают и люди, прошедшие профпереподготовку на фитнес-тренера и психолога. И с которой также вправе работать нутрициологи. И проблема недостаточной компетентности многих специалистов во всех обозначенных выше сферах заключается лишь в качестве профпереподготовки, а не в том, что она проходит не в медицинском образовательном учреждении.

Что делать тем, кто только учится на нутрициолога?

Данный вопрос очень актуален, так как сегодня даже в университете им. И.М. Сеченова можно пройти профессиональную переподготовку на нутрициолога на базе любого высшего образования.

Ответ спикера: На сложность данного вопроса указал президент РОСДНП, заведующий кафедрой Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Тутельян Виктор Александрович, отметив, что окончательный ответ получить не представляется возможным, так как произошла определенная накладка, и всё упирается в отсутствие профстандарта. В качестве дополнения директор ФИЦ (Федеральный исследовательский центр) питания, биотехнологии и безопасности пищи Дмитрий Борисович Никитюк сказал, что до принятия профстандарта можно спокойно проходить профпереподготовку, так как закон обратной силы не имеет. В будущем в организации, которую представляют члены президиума Конгресса, будет развиваться образовательный кластер, который поможет адаптироваться к специальности нутрициолога людям, не имеющим медицинского образования. Как вариант, можно получить второе медицинское образование в рамках двухгодичной образовательной программы, предлагаемой, например, уже упомянутым университетом им. И.М. Сеченова.

Комментарий автора: Получается, что в перспективе обучением на нутрициолога смогут заниматься только медицинские учреждения и некоторые отдельные организации. Здесь есть несомненные плюсы. Оплатив обучение, желающие получить качественное образование действительно его получат, и будет решена проблема некомпетентности большинства нутрициологов. Образование станет более централизованным, гораздо более углубленным, и всё это позволит лучше контролировать его качество. Но вместе с тем выбор учебных заведений для людей, заинтересованных в получении профессии, существенно сократится, а поток обучающихся – большой, и есть риск, что качество обучения может вступить в противоречие с погоней за прибылью.

Также хочется вспомнить еще один момент. Как уже было написано в самом начале статьи, в проекте профессионального стандарта, который выложен на сайте Министерства труда РФ, присутствует определение «врач-нутрициолог». Данное определение вступает в противоречие с возможностью пройти двухгодичное обучение и соответствовать данному профстандарту. Ведь врач – это специалист, получивший высшее медицинское образование, которое подразумевает не два года, а как минимум пять лет очной формы обучения. К сожалению, такой вопрос на Конгрессе задан не был, потому озвучить мнение президиума на этот счет в данной статье не удастся.

Если же базовое медицинское образование в профстандарт не вводить, то вопрос о качестве профессионального образования нутрициологов можно будет решить не обязательно на базе исключительно медицинских организаций. Достаточно корректно определить границы компетенций нутрициолога, установить объективно необходимый объем знаний и проводить обучение в едином ключе, основанном на адекватном профстандарте. Для обучающих организаций важно ввести систему лицензирования, а также в будущем проводить регулярную аттестацию самих нутрициологов на соответствие компетенциям, профстандарту и знание актуальной на момент аттестации информации.

Действительно ли нутрициологи необходимы в качестве помощи врачам-диетологам?

Вопрос вызвал особую реакцию аудитории, ведь затронут он был не человеком без медицинского образования, а врачом-диетологом Леонтьевой Антониной Николаевной, которая, задавая вопрос спикерам, подняла тему катастрофической нехватки времени у врачей-диетологов для осуществления функции полноценного диетологического сопровождения клиента.

Многие врачи физически не успевают предоставить полный спектр услуг по составлению рациона и объяснению основ рационального питания пациенту. И предложением со стороны Леонтьевой А.Н. было следующее – построить работу врача-диетолога и нескольких нутрициологов так, чтобы нутрициологи брали на себя решение огромного количества вопросов, остающихся за рамками приема диетолога.

Также А.Н. Леонтьева уточнила, что нутрициологу «не обязательно высшее образование, чтобы разобраться, какие продукты купить». Фактически, нутрициологу для этого не нужно и медицинское образование, тем более если он действует по рекомендациям и назначениям диетолога. Возможно, это и имелось в виду во время уточнения, но утверждать это не представляется возможным.

Ответ спикера: Контраргументацию взял на себя сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, руководитель Совета общественных организаций по защите прав пациентов в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Власов Ян Владимирович. Он пояснил, что лечением пациента занимается только лечащий врач. При этом не каждый врач может быть лечащим. Так, например, врач лабораторной диагностики, равно как и врач ЛФК, не занимается лечением пациента. Вместе с тем, рекомендации нутрициолог давать может, но лечить пациента не может, так как не имеет на это права. Изменить ситуацию он способен, только обеспечив себе соответствующее образование.

Комментарий автора: Начнем с того, что если врач лабораторной диагностики и врач ЛФК полноценно выполняют свои функции без права лечения пациента, то почему нутрициолог не может делать то же самое? Но по определению Я.В. Власова нутрициолог занимается лечением. И здесь возникает пара противоречий:

• Если у нутрициолога будет высшее медицинское образование, он, вероятно, сможет выполнять функции лечащего врача. Но тогда мы получаем специальность, дублирующую врача-диетолога. И согласование функций этих врачей, вероятней всего, также вызовет немало споров.

• Что касается базового медицинского образования, то нутрициолог с таким дипломом не сможет являться лечащим врачом. Лечащим врачом в данном случае будет врач-диетолог. И он в рамках комплексной помощи отправит пациента, например, к врачу лабораторной диагностики, равно как он может отправить пациента с такой же целью к нутрициологу. Так же, как и врач-психотерапевт вправе отправить пациента к психологу, причем даже без наличия у последнего медицинского образования, если лечащий врач понимает, что в этом есть необходимость. Но если у психолога при этом будет еще и медицинское образование – это, конечно же, плюс. Так что данная схема выглядит гораздо более рабочей и жизнеспособной, чем если бы мы определяли функции нутрициолога как лечение.

Потому, в целом, если отойти от проблемы позиционирования нутрициолога как лечащего врача, наличие у него медицинского образования, пусть даже базового, хоть и создает определенные трудности на пути к получению профессии, но дает больше уверенности в том, что пациенту будет оказана качественная услуга, основанная на его объективных потребностях.

Почему на Западе нутрициолог – это легальная профессия, не предусматривающая медицинское образование, но в России мы так сделать не можем?

Ответ спикера: На этот вопрос ответила главный внештатный специалист-диетолог Министерства здравоохранения РФ в ДФО Чесная Элеонора Александровна. Она отметила, что за границей нутрициолог работает в правовом поле и не претендует на роль врача. В нашей стране нутрициолог претендует на роль врача, зачастую называя себя «диетолог-нутрициолог». Вместе с тем нутрициолог – это нужная специальность для практического здравоохранения. Но работать нутрициологам следует под контролем врача, выполняя его рекомендации.

Комментарий автора: Может быть в России тогда тоже имеет смысл обеспечить для нутрициологов определенное правовое поле, не принуждая их к получению медицинского образования? Ведь одна из основных опасностей, обозначенная Чесной Э.А. – это назначение «диетологами-нутрициологами» различных диет, не имеющих клинической доказательной базы.

И это действительно одна из главных проблем, с которой сталкиваются люди, обращаясь к современным нутрициологам, цель которых – быстро заработать денег, реализовав поверхностный запрос клиента «быстро похудеть». Преследуя эту цель, такие «диетологи-нутрициологи» назначают клиенту «диету». Хотя мы знаем, что диета – это терапевтическое средство.

Назначением диеты занимается только лечащий врач. И назначается диета, исходя из функциональных, патоморфологических, обменных, энзимных и других нарушений в организме человека. Более того, диета не имеет ничего общего с общепринятым понятием «диеты для похудания» как метода снижения веса тела, потому что диетология – это наука о лечебном питании, а не о том, как похудеть.

Поэтому Чесная Э.А. абсолютно права. Ни один нутрициолог не вправе называть себя диетологом, если он не является таковым в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью. И не должен использовать в своей работе инструменты, которые в обществе ошибочно называют диетами, но по сути являющимися методами похудения, нередко наносящими определенный ущерб здоровью клиента.

Компетенция нутрициолога заканчивается ровно там, где заканчивается понятие «нормализация питания» и начинается понятие «лечебное питание», потому что за этой чертой в дело вступает врач-диетолог. Который, как уже неоднократно говорилось ранее, может воспользоваться знаниями и опытом нутрициолога в качестве обеспечения комплексной помощи своему пациенту.
К чему приведет принятие профстандарта «врач-нутрициолог»

Начнем с того, что среди 150 тысяч нутрициологов есть много настоящих профессионалов своего дела.

Они эрудированы, прекрасно разбираются в предмете своей деятельности, формируют сообщества, популяризирующие нутрициологию как науку, открывают школы по обучению всех, кто желает стать такими же профессионалами, как они. При этом они не имеют лишнего веса и замечательно выглядят, умеют работать с аудиторией и социальными сетями, у них есть прекрасные навыки долгосрочного ведения клиента и достижения отличных результатов. Но у них нет базового медицинского образования. А теперь представим, что вводится профстандарт со строгим критерием по образованию.

Какой процент этих специалистов сможет остаться на рынке? Скорее всего небольшой. Какой останется процент созданных ими обучающих организаций? Опять же, минимальный. В результате из информационного пространства в области нутрициологии уйдет много опытных носителей ценных и полезных знаний как в плане работы с клиентом, так и в плане обучения будущих специалистов и ведения просветительской деятельности среди населения.

Немаловажно и то, что клиенты станут пациентами, и вся нагрузка работы с ними ляжет на плечи врачей. А нагрузка эта довольно большая, и сейчас в России нет достаточного количества специалистов-медиков, чтобы оно соответствовало уровню спроса на услуги в области здорового питания. Разумеется, любой врач в рамках своей специальности способен дать рекомендации по рациональному питанию своему пациенту. Но на подробные рекомендации требуется время. И гораздо больше времени требуется на полноценное ведение пациента в рамках профстандарта нутрициолога.

Предположим, что это явление – временное. Ведь через какое-то время появится гораздо больше нутрициологов с медицинским образованием. И это будет бесспорно положительное изменение, ведь знания нутрициологов в среднем выйдут на качественно новый уровень.

Но, как уже говорилось ранее, может появиться специальность, дублирующая врача-диетолога. Также это всё равно не снизит в достаточной мере ту невероятную нагрузку, которая в итоге ляжет на здравоохранение. Поэтому в качестве альтернативного решения, возможно, стоит изменить вектор и увеличить число врачей-диетологов, развивая данное направление среди студентов-медиков, а нутрициологов определить в другое поле деятельности — просветительскую и информационную работу с населением.

И при любых подозрениях на проблемы со здоровьем клиента нутрициолог обязан будет отправить его к врачу за медицинской помощью.

Здесь хочется сослаться на приветственное слово Яна Владимировича Власова, в котором он сделал важные акценты:

• Во-первых, очень недооцененная проблема – это обеспеченность кадрами. Менее чем в 40% лечебных учреждений есть диетологи. Диетолог получает медицинский диплом, но его не допускают к пациенту;

• Во-вторых, здравоохранение должно препятствовать тому, чтобы человек стал пациентом – он должен быть здоров.

Здесь прослеживается четкая логика.

Здоровый человек по определению не может быть пациентом. И поддерживать это состояние в плане питания ему способен помочь квалифицированный нутрициолог. В свою очередь качественное развитие российской диетологии обеспечит достойную помощь и пациентам, и тем категориям людей, которым требуется помощь непосредственно врача-диетолога. А взаимодействие диетологов и нутрициологов поможет населению либо не стать пациентами, либо перестать ими быть.

В завершение данной статьи и в качестве подведения общего итога хотелось бы призвать все участвующие в спорах и дебатах по вопросу введения профстандарта стороны к пониманию того, что лишь совместными однонаправленными усилиями мы сможем добиться почетного статуса для профессии «нутрициолог», помочь ей стать всеми уважаемой и приносящей в разы больше пользы, чем сейчас – в условиях постоянной войны за клиента, его кошелек и за свое собственное положение в конкурентной среде. Как говорится в старой английской пословице – на войне все средства хороши. Но только не тогда, когда на кону стоит здоровье и качество жизни нас самих и наших с вами сограждан.